資生堂団体扱自動車保険・新規お見積り依頼

資生堂団体扱自動車保険の新規お見積りをご希望の方は、以下フォームに必要事項をご入力のうえ、お送りください。
ご利用にあたり、プライバシーポリシーのご確認・ご同意をお願いします。
お名前

{{ errors.name }}

フリガナ

{{ errors.kana }}

社員番号

{{ errors.employee_number }}

勤続年数
勤続年数1年以上(見込みを含む)の方のみご利用いただけます。

{{ errors.service_year_1plus }}

携帯番号

{{ errors.tel }}

メールアドレス

{{ errors.mail }}

確認のため、もう一度ご記入ください

{{ errors.mail_confirm }}

備考

{{ strSizeDisp("comment")}} / 1,000

{{ errors.comment }}

特にご要望がなければ、満期月の2ヵ月前にお見積りをご案内します。
添付資料
選択されていません {{ form.attach_1_filename }}

{{ errors.attach_1 }}

選択されていません {{ form.attach_2_filename }}

{{ errors.attach_2 }}

選択されていません {{ form.attach_3_filename }}

{{ errors.attach_3 }}

※ JPG、PNG、GIF、PDF 形式で1ファイル 10MB までとなります
同意事項
プライバシーポリシーをご確認の上、同意をお願いします。

{{ errors.agree }}

{{ errors['g-recaptcha-response'] }}